第一章總則

第一條 為加強(qiáng)醫(yī)療救助經(jīng)辦管理，規(guī)范經(jīng)辦流程，提高服務(wù)水平，根據(jù)《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的實(shí)施意見》（新政辦發(fā)〔2022〕40號(hào)），結(jié)合我區(qū)經(jīng)辦工作實(shí)際，制定本經(jīng)辦管理規(guī)程（以下簡稱“規(guī)程”)。

第二條 本規(guī)程適用于自治區(qū)重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助工作的經(jīng)辦管理，包括總則、醫(yī)療救助對(duì)象管理、醫(yī)療救助資助參保管理、醫(yī)療救助管理、醫(yī)療救助基金支付管理、預(yù)警監(jiān)測管理、附則等內(nèi)容。

第三條 自治區(qū)醫(yī)療保障部門（以下簡稱“醫(yī)保部門”）負(fù)責(zé)全區(qū)醫(yī)療救助的統(tǒng)籌規(guī)劃、政策制定、資金監(jiān)督管理，配合財(cái)政部門做好資金撥付工作，配合民政部門做好居民家庭經(jīng)濟(jì)狀況核查工作。建立健全與財(cái)政、民政、鄉(xiāng)村振興、工會(huì)、教育、稅務(wù)等部門的有效銜接和聯(lián)動(dòng)機(jī)制，及時(shí)研判醫(yī)療救助經(jīng)辦運(yùn)行中出現(xiàn)的問題。

第四條 按照“先保險(xiǎn)后救助”的原則，強(qiáng)化基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重制度綜合保障。

第二章醫(yī)療救助對(duì)象管理

第五條 醫(yī)療救助對(duì)象具體是指具有新疆戶籍或參加自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的以下四類人員：

（一）第一類救助對(duì)象為城鄉(xiāng)特困救助供養(yǎng)對(duì)象以及孤兒（含事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童）（以下統(tǒng)稱“特困人員”)；

（二）第二類救助對(duì)象為城鄉(xiāng)最低生活保障家庭成員（以下統(tǒng)稱“低保對(duì)象”)；

（三）第三類救助對(duì)象為城鄉(xiāng)困難低保邊緣家庭成員（以下統(tǒng)稱“低保邊緣對(duì)象”)、以及納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口（包括脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶、突發(fā)嚴(yán)重困難戶，以下統(tǒng)稱“農(nóng)村易返貧致貧人口”)；

（四）第四類救助對(duì)象為上述三類人員以外因高額醫(yī)療費(fèi)用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的大病患者（以下簡稱“因病致貧重病患者”)。

縣級(jí)以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員，按上述救助類別給予相應(yīng)救助。具有多重身份的救助對(duì)象，按照就高不就低的原則實(shí)施救助。

第六條 實(shí)施醫(yī)療救助對(duì)象信息動(dòng)態(tài)管理，健全自治區(qū)醫(yī)療保障信息平臺(tái)與民政低收入動(dòng)態(tài)監(jiān)測平臺(tái)和鄉(xiāng)村振興大數(shù)據(jù)平臺(tái)之間的數(shù)據(jù)共享協(xié)同機(jī)制，自治區(qū)每月對(duì)救助對(duì)象人員名單全面比對(duì)，醫(yī)保部門對(duì)民政、鄉(xiāng)村振興部門推送的特困人員、孤兒（含事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童）、低保對(duì)象、脫貧人口、低保邊緣對(duì)象、農(nóng)村易返貧致貧人口及時(shí)進(jìn)行系統(tǒng)標(biāo)識(shí)，實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

第七條 因病致貧重病患者救助對(duì)象根據(jù)《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的實(shí)施意見》（新政辦發(fā)〔2022〕40號(hào)）及《關(guān)于加強(qiáng)城鎮(zhèn)困難群眾醫(yī)療救助工作的通知》（新醫(yī)保〔2021〕77號(hào)）規(guī)定，本人及家屬可向戶籍地所在村（社區(qū)）提出申請(qǐng)，由村（社區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）入戶走訪、分析研判，經(jīng)縣級(jí)民政部門核查居民家庭經(jīng)濟(jì)狀況后，縣級(jí)民政部門認(rèn)定救助對(duì)象身份，各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)認(rèn)定結(jié)果按規(guī)定納入救助范圍。

第三章醫(yī)療救助資助參保管理

第八條 全面落實(shí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保財(cái)政補(bǔ)助政策，及時(shí)辦理參保登記，配合稅務(wù)部門征收，確保資助參保對(duì)象按規(guī)定及時(shí)享受資助參保待遇，資助費(fèi)用從醫(yī)療救助基金支出。

第九條 做好集中繳費(fèi)期資助參保對(duì)象參保工作。每年居民醫(yī)保集中繳費(fèi)期開始前，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）及時(shí)辦理參保登記，由各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)保信息部門與特殊人員身份認(rèn)定部門做好信息數(shù)據(jù)銜接并按要求做好人員身份標(biāo)識(shí)，人員身份標(biāo)識(shí)實(shí)時(shí)傳遞稅務(wù)部門，同時(shí)確保多方信息數(shù)據(jù)準(zhǔn)確完整。

第十條 加強(qiáng)新增資助參保對(duì)象參保管理。對(duì)于新認(rèn)定的資助參保人員，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)將全額資助參保的救助對(duì)象及時(shí)納入居民醫(yī)保范圍，定額資助參保的救助對(duì)象繳納個(gè)人承擔(dān)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，納入居民醫(yī)保范圍。

第十一條 在身份認(rèn)定地參加居民醫(yī)保的資助參保對(duì)象，按規(guī)定直接享受資助參保待遇和醫(yī)療救助待遇。在身份認(rèn)定地以外參加居民醫(yī)保的救助對(duì)象，應(yīng)由身份認(rèn)定地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)告知相關(guān)政策,選擇回身份認(rèn)定地參加居民醫(yī)保的，待遇享受期開始前可向原參保地申請(qǐng)退費(fèi)，退費(fèi)成功后，由身份認(rèn)定地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保并按規(guī)定資助參保，核定其救助待遇，原則上待遇享受期開始后不予退費(fèi)；選擇不回身份認(rèn)定地參加居民醫(yī)保的，由身份認(rèn)定地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按本地標(biāo)準(zhǔn)向個(gè)人支付資助參保費(fèi)用，原則上不得超過救助對(duì)象個(gè)人繳費(fèi)部分。

第十二條 已享受資助參保政策的救助對(duì)象，因動(dòng)態(tài)調(diào)整退出資助范圍的，其當(dāng)期享受的相應(yīng)資助金額不再退還至醫(yī)療救助基金賬戶。

第四章醫(yī)療救助管理

第十三條 醫(yī)療救助對(duì)象在全區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一單制”結(jié)算。

第十四條 醫(yī)療救助對(duì)象在異地發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定納入醫(yī)療救助保障范圍，實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算，推動(dòng)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算。落實(shí)跨省異地就醫(yī)、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案制度，未按規(guī)定辦理異地就醫(yī)、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案的救助對(duì)象，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用原則上不納入醫(yī)療救助范圍。

第十五條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)為參保救助對(duì)象核定醫(yī)療救助待遇。原則上待遇有效期與救助對(duì)象身份認(rèn)定有效期一致。未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的救助對(duì)象，參保登記繳費(fèi)后不設(shè)醫(yī)療救助待遇等待期。

第五章醫(yī)療救助基金支付管理

第十六條 救助對(duì)象住院治療期間，身份發(fā)生變化的，以入院時(shí)間醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)的救助對(duì)象類別享受醫(yī)療救助待遇。起付標(biāo)準(zhǔn)和年度救助限額按就醫(yī)當(dāng)前年度累計(jì)計(jì)算。

第十七條 救助對(duì)象發(fā)生的政策范圍內(nèi)未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的救助費(fèi)用，可向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交醫(yī)療救助手工（零星）報(bào)銷申請(qǐng)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照“一次告知、一表申請(qǐng)、一窗辦成”的原則，核對(duì)材料是否齊全完整有效，符合條件的予以受理；不符合條件的不予受理，并履行一次性告知職責(zé)。

第十八條 在省內(nèi)就醫(yī)的符合規(guī)定的救助對(duì)象，經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重的，給予傾斜救助。嚴(yán)格執(zhí)行各統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)療救助年度救助限額和傾斜救助年度限額規(guī)定，避免過度保障。

第十九條 推進(jìn)醫(yī)療救助地（州、市）級(jí)統(tǒng)籌基金支付管理，各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立基金支出戶。醫(yī)療救助基金使用管理按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》執(zhí)行。

第二十條 醫(yī)療救助基金單獨(dú)建賬、獨(dú)立核算、專款專用，任何單位和個(gè)人不得侵占或挪用。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)內(nèi)部管理，結(jié)合實(shí)際制定相應(yīng)的財(cái)務(wù)管理制度及資金使用規(guī)定，做好醫(yī)療救助基金會(huì)計(jì)核算工作。醫(yī)保部門、財(cái)政部門和開戶銀行之間要建立對(duì)賬制度。按規(guī)定做好醫(yī)療救助基金的財(cái)務(wù)報(bào)表和統(tǒng)計(jì)報(bào)表工作。醫(yī)保行政部門應(yīng)配合財(cái)政部門，定期或不定期對(duì)基金收入、支出、管理和劃轉(zhuǎn)等情況進(jìn)行檢查，防止基金被擠占、截留、挪用等情況發(fā)生。

第六章預(yù)警監(jiān)測管理

第二十一條 健全完善數(shù)據(jù)共享機(jī)制，依托農(nóng)村低收入人口監(jiān)測平臺(tái)，做好因病返貧致貧風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測，重點(diǎn)監(jiān)測經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)保障后個(gè)人年度醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重的低保邊緣對(duì)象和農(nóng)村易返貧致貧人口，做到及時(shí)預(yù)警分析并反饋有關(guān)部門，增強(qiáng)救助的時(shí)效性。

（一）特困人員、低保對(duì)象發(fā)生的政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用實(shí)時(shí)納入因病返貧預(yù)警監(jiān)測范圍；

（二）農(nóng)村易返貧致貧人口和低保邊緣對(duì)象發(fā)生的政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用超過2020年脫貧標(biāo)準(zhǔn)的50%(2000元）的納入預(yù)警監(jiān)測范圍。監(jiān)測預(yù)警線根據(jù)相關(guān)文件實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整；

（三）因病致貧重病患者監(jiān)測預(yù)警線按各統(tǒng)籌地區(qū)上年度農(nóng)村居民人均可支配收入確定。

第七章附則

第二十二條 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保障待遇清單制度，除國家另有明確規(guī)定外，各統(tǒng)籌地區(qū)不得自行或用變通的方法擅自擴(kuò)大醫(yī)療救助基金保障范圍。

第二十三條 加強(qiáng)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理。強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用管控主體責(zé)任。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要通過明確診療方案、規(guī)范診療等措施降低醫(yī)療成本，合理控制困難群眾政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用比例。強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療行為，嚴(yán)控目錄外費(fèi)用占比和不合理費(fèi)用支出。加強(qiáng)基金監(jiān)管，做好費(fèi)用監(jiān)控、稽查審核，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，確保基金安全高效、合理使用。

第二十四條 對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的行為，醫(yī)療救助基金不予支付，已支付的予以追回，并按照醫(yī)保服務(wù)協(xié)議對(duì)應(yīng)條款處理。因定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)行為造成參保人員未享受醫(yī)療救助待遇的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。造成醫(yī)療救助資金損失或浪費(fèi)的，應(yīng)按規(guī)定解除醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議。

第二十五條 全面對(duì)接社會(huì)救助經(jīng)辦服務(wù)，按照職責(zé)分工做好困難群眾醫(yī)療救助申請(qǐng)受理、分辦轉(zhuǎn)辦及結(jié)果反饋。

第二十六條 全面推動(dòng)依申請(qǐng)救助下沉鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）便民服務(wù)中心、村（社區(qū)）便民服務(wù)站，開展救助政策宣傳、咨詢及幫辦代辦服務(wù)；有條件的地區(qū)可委托基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展政策宣傳和救助申請(qǐng)幫辦代辦，及時(shí)主動(dòng)幫助困難群眾。

第二十七條 本規(guī)程由自治區(qū)醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。

第二十八條 本規(guī)程自2024年1月15日起實(shí)施。